眼前的經(jīng)濟水平限制了籌資能力,都要救命,蛋糕誰能分,怎么分?醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展與創(chuàng)新,如果沒有足夠的付費,何以為繼?種種合理訴求相互沖撞,不是簡單的誰是誰非就能說清。
雖沒有最優(yōu)解,但我們至少可以走一條差異化的路,既讓窮人買得起藥,又讓體系可持續(xù)。具體如何可行,且聽這回分解。
在最近大熱的《我不是藥神》的片尾,伴隨一句“沒人再會用那印度藥了,格列寧進醫(yī)保了”,醫(yī)保似乎成了新一代“藥神”。從評論來看,很多觀眾也是這個看法,認為把高價藥納入社會醫(yī)療保險,是解決“買不起救命藥”這種悲劇的根本辦法。那么,醫(yī)保能不能真的成為這樣的藥神?答案基本是否定的。
首先,醫(yī)保的支付能力和國家的經(jīng)濟發(fā)展水平高度相關(guān),發(fā)達國家能把高價藥納入醫(yī)保,不代表我們的醫(yī)保同樣能夠買得起。2017年,中國的人均GDP在8800美元左右,日本和英國人均GDP分別是3.8萬美元和4.6美元,而美國已經(jīng)超過了5.9萬美元。再來看醫(yī)療費用,美國的人均醫(yī)療費用已經(jīng)超過了8000美元,基本等于我國的人均GDP;日本和英國醫(yī)療體系更加經(jīng)濟省錢,花費較低,但人均醫(yī)療費用也在4000美元左右。如果我們用和這些發(fā)達國家一樣的醫(yī)保目錄,就意味著至少要花費GDP的一半,這顯然不可能。在過去,醫(yī)療水平還沒有這么發(fā)達,這種差距并沒有顯得這么殘酷:我們治不了的病,發(fā)達國家可能也沒有辦法;但現(xiàn)在,伴隨醫(yī)藥技術(shù)的快速發(fā)展,當(dāng)我們以遠低于其他國家的收入水平,面對著和別人一樣的藥品“菜譜”,這種殘酷的事實就凸顯了出來:發(fā)達國家用得起的救命藥和技術(shù),我們還用不起。換言之,即便我們用盡力氣為醫(yī)?;I集資金,我們的社會醫(yī)保也不可能成為藥神。
退一步說,醫(yī)保資金總是有限的,即便是在發(fā)達國家也只能滿足一部分的醫(yī)療需求,不可能將所有的項目都納入保障范圍。這就意味著,必須確定一個原則,決定哪些項目和藥品能納入醫(yī)保目錄,哪些不能。那么,決定醫(yī)保目錄的原則是什么?
衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)提出了“質(zhì)量生命年”這個概念來度量一個醫(yī)療項目納入醫(yī)保是否“劃算”。經(jīng)濟學(xué)視角注重對成本-收益的理性分析,“質(zhì)量生命年”正是如此。具體而言,使用一種醫(yī)療服務(wù)項目或藥品,如果能延長其壽命,這個延長的時間就是“生命年”,然后再考慮其健康水平,折算成健康人的壽命年限。比如說,我們把一個身體健康的人一年的生命作為一個完整的質(zhì)量生命年單位,一個病人需要動10萬元的截肢手術(shù)才能存活,經(jīng)過治療以后,喪失了部分自理能力,和健康人相比,他的一個自然生命年約等于半個質(zhì)量生命年;如果手術(shù)使他多活了二十年,換算成質(zhì)量生命年,就是十年——換言之,10萬截肢手術(shù)醫(yī)療費用,換來了一個人十年的質(zhì)量生命年。針對另外一種疾病的技術(shù),比如血液透析技術(shù),花費也是10萬元,讓一個尿毒癥患者生命也延長了二十年,但這二十年的生活自理能力低于截肢患者,其生活質(zhì)量相當(dāng)于正常人的四分之一,換算成質(zhì)量生命年就是5年(這里只是舉例而言,并不是準(zhǔn)確數(shù)字,生命質(zhì)量年的計算要通過非常復(fù)雜的測算)。那么,從成本-收益角度來看,如果醫(yī)保資金只有十萬,那么醫(yī)保應(yīng)該把截肢手術(shù)納入,因為在同樣的成本下,其帶來的收益要比血液透析高。
寫到這里,很多人可能對這種計算方法心生反感——確實,這種方法看起來理性到近乎“冷血”,因為它把一個人的生命換算成了冷冰冰的數(shù)字和價格。但我還是愿意為它做一些辯護。在這種計算方法下,面對疾病,人人平等,不會因為一個是達官貴人,一個是販夫走卒而有所區(qū)別。
當(dāng)然,在現(xiàn)實生活中,醫(yī)保目錄的確定并不單純是一個經(jīng)濟問題,更是一個政治決策過程。經(jīng)濟學(xué)家的分析方法只是做個參考,或是在政治過程確定了醫(yī)保目錄大框架以后,再用它調(diào)整其中的細節(jié)。簡單來說,真實的醫(yī)保目錄,取決于不同利益群體的權(quán)利配置,哪個群體的政治權(quán)利越大,哪個群體的利益訴求會得到優(yōu)先滿足,他們所需求的藥品也更容易納入醫(yī)療保障的范圍。通俗地講,就是“會哭的孩子有奶吃”。
那么,弱勢群體的處境如何才能改善?這就取決于這個社會上,是不是有群體能夠超越自己的利益訴求,為這些需要幫助的群體發(fā)聲。《我不是藥神》就是在為那些低收入的白血病患者發(fā)聲,這部電影的導(dǎo)演、編劇都不是低收入群體,但他們愿意為這些群體發(fā)出聲音,這也是它能讓我們感到溫暖的原因。它告訴我們,這并不是一個人人只為自己活著、只為自己發(fā)聲的時代。
行文至此,我們會發(fā)現(xiàn)醫(yī)保不是藥神,電影中展示的那種兩難局面,也似乎是無解的。站在企業(yè)的角度,沒有收益就沒有激勵,藥品研發(fā)的巨額成本,需要靠專利保護以及高藥價來彌補。站在患者的角度,生命無價,自然希望藥價越低越好。站在政府的角度,既要維護法律的尊嚴,禁止走私和盜用專利,又要回應(yīng)民眾的醫(yī)療訴求,還要保持醫(yī)保的可持續(xù),不可能納入所有藥品。大家的利益訴求都是合理的,但又很難全部滿足。
還有什么別的出路嗎?如果只是寄希望于現(xiàn)行的社會醫(yī)??吭黾踊I資、提高待遇來解決一切,顯然是不現(xiàn)實的,我認為比較理想的格局是差異化、多層次的醫(yī)療保障體系:
一方面,通過社會醫(yī)保和精準(zhǔn)的醫(yī)療救助保證所有人病有所醫(yī),如《我不是藥神》中那些貧困患者群體應(yīng)該通過“醫(yī)療救助+社會醫(yī)?!倍底 ?/span>醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以和藥企談判大大壓低藥價,包括要求藥企贈送藥品,從企業(yè)社會責(zé)任和提高企業(yè)聲譽角度,企業(yè)也有這么做的意愿。當(dāng)然,要注意不能讓有支付能力的群體偽裝成窮人享受這種待遇,所以醫(yī)療救助要精準(zhǔn),這需要有效的機制設(shè)計。產(chǎn)業(yè)組織理論有個經(jīng)典論斷“面向窮人的產(chǎn)品,質(zhì)量要好到增進窮人福利,又要差到富人看不上眼”,其邏輯是:按照經(jīng)濟學(xué)中差別定價原理,低價提供的產(chǎn)品和服務(wù)要讓窮人受益,又要對富人沒有吸引力。醫(yī)療救助要借鑒這個理念。
另一方面,用商業(yè)保險滿足中高收入階層的高端醫(yī)療需求,充分釋放中高收入階層的醫(yī)療需求,支撐醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新。商業(yè)醫(yī)療保險有很大的金融屬性,可以為技術(shù)進步和產(chǎn)業(yè)升級提供融資支持和需求支撐;醫(yī)療醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)也并不僅僅是一個民生產(chǎn)業(yè),它同樣可以和其他制造業(yè)一樣成為拉動經(jīng)濟增長和收入水平持續(xù)提高的引擎,提高各層次居民收入是解決前述三難困境的根本途徑,電影中那個假藥騙子張長林所說 “這世上只有一種病,那就是窮病”,還是頗中要害的。收入差距也不都是壞事,梯度合理的收入差距對技術(shù)進步和經(jīng)濟增長的拉動效應(yīng)最大。因此,一定要充分釋放中高收入階層的高端醫(yī)療需求和購買商業(yè)保險的意愿,這對致力于成為醫(yī)藥強國的中國來說至關(guān)重要。
而要充分釋放這些需求,就千萬不能讓社保對中高收入階層購買商保和高價醫(yī)療服務(wù)及藥品的需求產(chǎn)生替代效應(yīng)。比如,我們很多機關(guān)事業(yè)單位職工明明有買商保的能力和潛在需求,但是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保充分滿足了他們的需求,而且經(jīng)濟越發(fā)達的地方社保待遇越好,層級越高的單位醫(yī)保待遇越好,商業(yè)保險反而對他們沒有吸引力,這就產(chǎn)生了替代效應(yīng)。從這個角度來說,我們現(xiàn)行醫(yī)保制度是存在明顯問題的,既沒有兜住窮人,又沒有給醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新提供足夠支撐。按照收入十等分劃分,社會醫(yī)保給第一等分人群的保障水平太高,抑制了他們對商業(yè)醫(yī)保的需求和對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的支撐,同時擠占了財政對第十等分人群的兜底能力。第一等分人群擠占本該主要服務(wù)于四五等分人群的公立醫(yī)療服務(wù)資源,導(dǎo)致后者服務(wù)可及性不足——可以說這是最不理想的格局了。
應(yīng)該按照前述原則改革社會醫(yī)保制度,同時將公立主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)體系轉(zhuǎn)型為多元化醫(yī)療服務(wù)供給體系。
合規(guī)、學(xué)術(shù)推廣成為行業(yè)必然選擇,但現(xiàn)在大多數(shù)代表只會刷臉、做客情,根本不懂怎么做專業(yè)學(xué)術(shù)信息推廣。
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