答：這次政策很明顯可以看出國務(wù)院對城鄉(xiāng)居民的呼聲回應(yīng)很及時。從數(shù)字上看，進(jìn)口關(guān)稅原來在2-5%，增值稅如果按照30%的差價(jià)（一般不到）來算的話，17%的增值稅也就是5、6個點(diǎn)。從這個角度看，關(guān)稅最多降3個點(diǎn)，增值稅下降其實(shí)也就5個點(diǎn)。所以實(shí)際上，稅的取消最多也就讓藥價(jià)下降8個點(diǎn)左右。當(dāng)然不能說這沒意義，像肺癌使用的藥物月平均費(fèi)用達(dá)到2萬左右，下降8%也是1500元左右。有作用，但不像預(yù)期的那么大。

      有人說降低稅收等于降低了藥品采購成本，但是藥品采購成本下降會不會導(dǎo)致藥品的零售價(jià)下降呢？還真不一定。短期原因是，這些高價(jià)藥品在前段時間搞了單獨(dú)談判，上輪的談判價(jià)格現(xiàn)在還在執(zhí)行，沒有進(jìn)入新一輪的談判，剛才說的8個點(diǎn)的下降還沒有傳導(dǎo)到零售價(jià)上去。深層次的原因涉及到現(xiàn)行醫(yī)療體制的一個弊端，即公立醫(yī)院在采購藥品時有一個很扭曲的行為——偏愛高價(jià)藥，藥價(jià)下降了的還不一定采購，臨床上沒有替代品種的除外。這里的邏輯說得詳細(xì)會很復(fù)雜。簡單來講，現(xiàn)在醫(yī)院用藥上有兩個機(jī)制是不合理的，一是醫(yī)生拿回扣，藥價(jià)越高回扣越高，所以醫(yī)生偏愛高價(jià)藥；二是盡管公立醫(yī)院取消了藥品合法的加成，看起來不賺錢，但其實(shí)醫(yī)院賣藥是賺錢的，它賺的錢不在加價(jià)上，而在醫(yī)院拖欠企業(yè)貨款?，F(xiàn)在醫(yī)院拖欠藥企貨款的平均時間恐怕是超過12個月的，有的地方是一到兩年，較好的地區(qū)平均也得八、九個月。如果考慮到一個大醫(yī)院一年藥品采購七、八億，甚至一、二十億，存款利息就不是普通銀行定期的那1、2個點(diǎn)了，一般說來5、6個點(diǎn)是小的，如果按業(yè)內(nèi)的理解一般十來個點(diǎn)。

      你會發(fā)現(xiàn)對醫(yī)院來說，如果這個病五十塊錢的藥也能治，一百塊錢的藥也能治，那我采購五十塊錢的藥就是五十塊錢去拿利息；如果采購一百塊錢的藥就是一百塊錢拿利息，所以藥價(jià)高的藥醫(yī)院收益大。一般人買東西都是買便宜的，偏偏公立醫(yī)院就愛買貴的，就是我說的這個機(jī)制。我們最近發(fā)現(xiàn)了一個極端的案例：一個中等發(fā)達(dá)水平縣級市的人民醫(yī)院，其所采購的藥品竟然幾乎沒有普藥也就是上市很多年的低價(jià)藥，其采購目錄基本都是高價(jià)藥。而這就導(dǎo)致了一個問題，你在采購環(huán)節(jié)降了價(jià)，它在終端環(huán)節(jié)沒有降價(jià)。 

      進(jìn)口腫瘤藥的情況更特殊一些，主要問題是缺乏競爭性品種，因此具有很好的壟斷定價(jià)能力。這種情況需要設(shè)計(jì)專門的談判機(jī)制來壓藥價(jià)。
      問：在衛(wèi)健委這次公布的一系列措施里，還有關(guān)于醫(yī)保準(zhǔn)入談判和國家與藥企的價(jià)格談判這兩項(xiàng)措施。這些之前也進(jìn)行過，這次提出來是說對于這些取消關(guān)稅的藥品下一步要進(jìn)行談判，還是說之前很多談過幾次的藥品談判還可能繼續(xù)進(jìn)行呢？

      答：國家衛(wèi)健委的負(fù)責(zé)人談這個問題時分了兩類，一類是現(xiàn)在已經(jīng)納入醫(yī)保目錄，并且在去年進(jìn)行了談判的藥品，這類就是通過集體談判，統(tǒng)一采購。含義很簡單，因?yàn)檫@些藥價(jià)很高，我們就和供應(yīng)商談判，談一個較低的價(jià)格統(tǒng)一進(jìn)行采購。 

      我注意到講話里有一句很有意思——最好形成全國統(tǒng)一價(jià)。可能好多人沒有注意到，但這其實(shí)是違背商業(yè)規(guī)律的，看似是想給老百姓謀福利的政策，實(shí)際上很可能會給老百姓帶來損失。做生意的人都有一個特征——能賣高價(jià)的地方賣高價(jià)，不能賣高價(jià)的地方賣低價(jià)，只要夠本就行，“西瓜也要，芝麻也要”，這是商業(yè)規(guī)律。比如我們買可樂，你到五星級賓館買，15塊錢一罐，到大排擋則是2塊錢。這跟一些藥品在上海、北京的價(jià)格高一點(diǎn)，在甘肅、貴州等地的價(jià)格低一點(diǎn)，是一個邏輯，經(jīng)濟(jì)學(xué)上稱之為“差別定價(jià)”。

      其實(shí)化學(xué)藥品的生產(chǎn)成本都很低，具有市場壟斷力的藥品，最終的零售價(jià)格看的是市場的支付能力?，F(xiàn)在上海、北京、浙江、廣東等七八個沿海省份占了我們國家藥品市場70%以上的份額，這些地方藥品價(jià)格也高，因?yàn)榛颊叩闹Ц赌芰?qiáng)；另外20多個欠發(fā)達(dá)地區(qū)盡管人口占全國的60%以上，但藥品銷售只占市場的30%左右。那么要搞全國統(tǒng)一價(jià)會是一個什么格局呢？藥商會放棄低端市場，只保高端市場，另外那30%它本可以以低價(jià)占領(lǐng)的市場就不要了。三明市2013年砍藥價(jià)時，一些高價(jià)藥采取的就是放棄三明市場也拒絕降藥價(jià)的策略；2017年初福建省實(shí)施聯(lián)合限價(jià)陽光采購時，這些高價(jià)藥（福建稱之為非競爭性品種）的價(jià)格就基本沒有砍下來，最終也只能接受繼續(xù)高價(jià)的結(jié)果，因?yàn)樗幧倘舨扇》艞壐＝ㄊ袌鰜響?yīng)對行政砍價(jià)，福建的城鎮(zhèn)職工群體尤其是以離退休干部為主的機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工群體是不會接受買不到這些臨床有效的高價(jià)藥這個結(jié)果的。 

      我們理解政策發(fā)布者的想法是善意的，希望全部低價(jià)，但企業(yè)不會接受這個結(jié)果，在商言商，企業(yè)對股東負(fù)責(zé)，這是商業(yè)規(guī)則。而且事實(shí)上政府主管部門也不知道什么叫低價(jià)，價(jià)格低到什么程度還能保證企業(yè)不放棄這塊市場。為什么去年福建的聯(lián)合限價(jià)沒有實(shí)現(xiàn)降低非競爭性品種藥品價(jià)格的目標(biāo)？是因?yàn)樗麄兡軌蜻x擇的低價(jià)只能是全國30來個省份中的最低中標(biāo)價(jià)，而這些非競爭性品種，尤其是外資原研藥品價(jià)格維持做得非常成熟了，各省份中標(biāo)價(jià)的價(jià)格差異很小，沒有降價(jià)空間。這也是公開進(jìn)行全國統(tǒng)一價(jià)談判的弊端。如果允許各地醫(yī)院自主和藥商談判，就像屢禁不止、一直暗箱操作的二次議價(jià)那樣，很多醫(yī)院實(shí)際拿到的藥價(jià)倒是真的比省級中標(biāo)價(jià)低10-40個百分點(diǎn)。 

      第二類是我們這次剛降關(guān)稅的新抗癌藥物，還沒進(jìn)醫(yī)保目錄，但我們可以和藥品供應(yīng)商談判，只要他們愿意給我們明顯低于市場價(jià)的價(jià)格，我們就可以通過談判進(jìn)入醫(yī)保支付。這種做法此前在廣州市和青島市有過，比如這個藥品不在醫(yī)保目錄內(nèi)，但是醫(yī)保局和你談判，如果價(jià)格能夠達(dá)到很低，比現(xiàn)在的報(bào)價(jià)低5-7成，是可以讓這個藥品進(jìn)入醫(yī)保支付的。還有一個做法，是我可以把你納入醫(yī)保支付，但是一年的地區(qū)總醫(yī)保支付額度最多不超過一個數(shù)，達(dá)到這個額度以后醫(yī)保不再給錢，但是你要繼續(xù)向患者供藥，并且不能再多要錢。這些都是可以談判的。

      可能有些不太了解的人會認(rèn)為企業(yè)是傻瓜，只拿走兩千萬總支付，剩下的還得供藥。其實(shí)企業(yè)不傻，如果青島醫(yī)保局不把你納入醫(yī)保，你連這兩千萬都拿不到，因?yàn)榛颊哔I不起。再者，后面看似在免費(fèi)送藥，其實(shí)它的生產(chǎn)成本是非常低的，免費(fèi)供藥也沒有多少成本。當(dāng)然這里面還有一個潛在情況，藥商和醫(yī)保一般不愿公開說出來，會讓人很難過，就是這些用藥患者生存期不長，可能還沒有達(dá)到醫(yī)保額度兩千萬的時候，相當(dāng)一部分患者已經(jīng)不需要了，后面不存在太多免費(fèi)供藥的問題。     
      問：剛才談到的這兩種談判主要的區(qū)別在哪兒呢？談判的主體是誰？之前的幾輪談判似乎都是由人社部組織專家去談的，可否理解為這兩類其實(shí)都是國家的相關(guān)部門代表全國的患者去和藥企去談判？是一個概念嗎？

      答：這兩者沒有實(shí)質(zhì)性的區(qū)別，只是分已經(jīng)納入醫(yī)保目錄的部分和尚未納入的部分這兩種情況而已。不過，你的問題抓到了一個關(guān)鍵點(diǎn)，這次做這番解釋的是衛(wèi)健委，但其實(shí)藥品的支付方是醫(yī)保，那么談判主體應(yīng)該是醫(yī)保主管部門。國家醫(yī)療保障局成立以后，就應(yīng)該由醫(yī)療保障局主持談判工作。道理很簡單，誰付費(fèi)誰談判，誰掏錢誰砍價(jià)。

      這也是這一次國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革后需要明確的事，就是國家衛(wèi)健委的職責(zé)是管理醫(yī)療的質(zhì)量和安全，藥的問題由其他部門負(fù)責(zé)。藥品的準(zhǔn)入和質(zhì)量監(jiān)管是歸市場監(jiān)督總局下面的藥品管理局，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的支付和采購問題歸醫(yī)療保障管理局。盡管衛(wèi)健委保留了一點(diǎn)基本藥物的管理制度，但抗癌新藥不是基本藥物，所以它不是談判主體，談判主體是醫(yī)療保障局。       

      談判主體既可以是國家局，也可以是地方醫(yī)保局，就像剛才我舉的青島的例子。實(shí)際上此前青島、廣州、杭州等發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)保局已經(jīng)開始這種探索。特別對于第二種形式，就是這個藥品不在醫(yī)保目錄里，醫(yī)保局通過談判納入醫(yī)保支付，最早的實(shí)踐應(yīng)該是廣州和青島。我個人判斷，這類尚沒有納入醫(yī)保目錄的新藥由國家局來談的可能性較低，因?yàn)閲揖终劻司鸵馕吨珖家{入醫(yī)保支付?？墒俏覀兏鞯蒯t(yī)保的支付能力差別很大，廣州、杭州、青島、廈門這些地方醫(yī)保資金節(jié)余多，費(fèi)用它是支付得起的，但還有一部分欠發(fā)達(dá)地區(qū)，數(shù)百個地級市的醫(yī)保資金當(dāng)期已經(jīng)是赤字，甚至一些地區(qū)的醫(yī)保資金已經(jīng)完全沒有結(jié)余，連現(xiàn)在目錄內(nèi)的藥品都已經(jīng)支付不了了，如果國家醫(yī)療保障局在國家層面上談了，這些地區(qū)怎么辦呢？談了他們納不納入醫(yī)保支付？所以我判斷現(xiàn)在不在目錄內(nèi)的這些藥應(yīng)該是各地區(qū)自己談。 

      而對于第一種已經(jīng)納入醫(yī)保目錄的那些藥品，國家層面來談可以，地方來談也可以。我認(rèn)為由地方局來談比較好，上海北京比較富，談的時候價(jià)格可以高一點(diǎn)，這樣也給國內(nèi)的一些創(chuàng)新藥留出空間，國內(nèi)創(chuàng)新藥因?yàn)橥度肓撕艽蟮难邪l(fā)成本，需要較高的價(jià)格來支撐創(chuàng)新可持續(xù)。但是像甘肅、貴州、陜西、湖北等地醫(yī)保資金比較少，甚至出現(xiàn)赤字了，他們就可以砍狠點(diǎn)，反正你貴了我也買不起。